Wykrywanie choroby szczątkowej u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną

Cavé i in. (Wydanie 27 sierpnia) donoszą, że wykrycie resztkowej choroby u pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną (ALL) w dzieciństwie za pomocą ilościowej analizy reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w ciągu sześciu miesięcy po zakończeniu terapii indukcyjnej przewiduje nawrót choroby i jest niezależną czynnik prognostyczny. Autorzy wyciągnęli wniosek, że wyniki PCR powinny być wykorzystane w planowaniu leczenia. Ważne jest, aby dodać pewne uwagi ostrzegawcze do tego wniosku.
Dobrze udokumentowano, że PCR może mieć wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne.2 W badaniu Cavé i wsp. Białaczka rezydualna została wykryta tylko u 42 procent pacjentów po zakończeniu terapii indukcyjnej, która wydaje się być niewielka. Ten wynik może być wynikiem złego pobierania próbek, utraty czułości sond złączeniowych lub degradacji docelowych cząsteczek. Ewolucja klonów i tworzenie subklonów mogą wystąpić podczas terapii i zmienić skład cząsteczkowy komórek białaczkowych w stopniu wystarczającym do uczynienia ich niewykrywalnymi przez pierwotne startery PCR.2 Ponadto, wysoka wartość progowa dla pozostałych blaszek białaczkowych (10-2 do 10-3), powyżej których ryzyko nawrotu jest znacznie zwiększone, raczej rozczarowuje. Ten próg zbliża się do czułości mikroskopii świetlnej i na tym poziomie analiza PCR może nie być potrzebna. Niezależni specjaliści hematopatologii mogliby zostać poproszeni o przestudiowanie slajdów i odpowiednie rozwiązanie tej kwestii.
PCR nie jest standardowym testem i podlega wysokim stopniem zmienności wśród laboratoriów. Dane uzyskane z różnych ośrodków są nadal zbyt niedojrzałe i różnią się pod względem klinicznym. Cavé i in. nie dostarczają żadnych danych uzasadniających stosowanie alternatywnych metod leczenia na podstawie wyników ich testów PCR. Terapia reindukcyjna, terapia intensyfikująca lub przeszczep szpiku kostnego oparty na badaniu PCR może nie poprawić, ale raczej pogorszyć wynik kliniczny. Dlatego nie zgadzamy się z wnioskami autorów, że wyniki PCR powinny być stosowane klinicznie. Tylko kontrolowane badania kliniczne mogą ustalić, czy takie podejście jest uzasadnione.
Stefan Faderl, MD
Zeev Estrov, MD
MD Anderson Cancer Center, Houston, TX 77030
2 Referencje1. Cave H, van der Werff ten Bosch J, Suciu S, i in. Kliniczne znaczenie minimalnej choroby resztkowej w ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci. N Engl J Med 1998; 339: 591-598
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Faderl S, Estrov Z. Kliniczne znaczenie wykrywania choroby resztkowej w dzieciństwie ALL. Crit Rev Oncol Hematol 1998; 28: 31-55
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Cavé i in. donoszą, że choroba resztkowa wykryta przez PCR po indukcji remisji jest silnym czynnikiem prognostycznym u pacjentów z białaczką dziecięcą. Ich metoda wydaje się przydatna dla pacjentów z białaczką dziecięcą, ale obawiamy się niektórych aspektów badania.
Cavé i in. stosowane rearanżacje genów ciężkiego łańcucha receptora komórek T lub immunoglobulin jako markerów klonalnych. Jednak te zmiany genetyczne nie są przyczyną tych chorób, lecz są manifestacjami klonalnej ekspansji komórek limfoidalnych Wcześniejsze badania wykorzystywały chimeryczne matrycowe RNA, takie jak AML1-MTG81 i BCR / ABL2; w tych przypadkach produkty chimeryczne były głównymi przyczynami raka. W innych badaniach przydatność monitorowania białaczki szczątkowej oceniano w jednorodnych grupach pacjentów, ale w badaniu Cavé et al. zaangażowanych różnych pacjentów z dzieciństwem ALL.
Jeżeli dane od pacjentów o różnych prognozach są analizowane łącznie w ocenie przydatności monitorowania, skuteczność procedury monitorowania może być zawyżona. U pacjentów wysokiego ryzyka trudno jest uzyskać całkowitą remisję za pomocą konwencjonalnej terapii indukcyjnej, a komórki białaczkowe mogą być wykrywane na poziomie molekularnym nawet po osiągnięciu całkowitej remisji hematologicz- nej. Ponieważ ci pacjenci mają wysokie prawdopodobieństwo późniejszego nawrotu, pozytywne wyniki monitorowania po terapii indukcyjnej nie są nieoczekiwane. Natomiast pacjenci niskiego ryzyka mają wysokie prawdopodobieństwo całkowitej remisji i wyleczenia przy konwencjonalnej chemioterapii. Ich wyniki PCR prawdopodobnie pozostaną ujemne po wywołaniu remisji. Kiedy te grupy są analizowane razem, obecność resztkowej białaczki wykryta przez PCR wydaje się być skorelowana z kolejnymi nawrotami. Jednak badania PCR mogą nie dostarczyć informacji prognostycznych wykraczających poza tę dostarczoną przez wstępną ocenę czynników ryzyka. Przydatne może być poznanie wyników wstępnej oceny czynników ryzyka u pacjentów badanych przez Cavé i in.
Cavé i in. przeprowadził dwuwymiarową analizę po stratyfikacji dla klasycznych czynników prognostycznych. Byłoby to jednak niewystarczające, aby całkowicie wyeliminować wyżej wspomniane czynniki i charakterystyki chromosomalne. Te potężne czynniki prognostyczne zostały wyłączone z testu stratyfikacji log-rank ze względu na wysoki odsetek pacjentów, u których nie można było ich ocenić. Badania skuteczności monitorowania białaczki rezydualnej przy użyciu konkurencyjnych testów PCR dla zmienionych genów łańcucha ciężkiego receptora komórek T lub immunoglobulin powinny obejmować tylko pacjentów z jednolitymi prognostycznymi czynnikami ryzyka.
Utako Machida, MD
Masahiro Kami, MD
Hisamaru Hirai, MD
University of Tokyo, Tokyo 113-8655, Japan
2 Referencje1. Tobal K, Yin JA. Monitorowanie minimalnej choroby resztkowej za pomocą ilościowej reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkryptazą dla transkryptów AML1-MTG8 w AML-M2 z t (8; 21). Blood 1996; 88: 3704-3709
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Preudhomme C, Henic N, Cazin B i in. Dobra korelacja między analizą RT-PCR a nawrotem w ostrej białaczce limfoblastycznej w Filadelfii (Ph1) (ALL). Leukemia 1997; 11: 294-298
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Faderl i Estrov kwestionują czułość metod PCR, które wykorzystaliśmy. Jak informowaliśmy, mediana poziomu wykrywania wynosi 5 × 10-5, co jest zgodne z liczbą przeanalizowanych jednojądrzastych komórek (2 × 105) oraz danymi z poprzednich raportów1. Taka metoda zwykle pozwala na wykrycie resztkowych wybuchów w 30 do 60 procent pacjentów po zakończeniu terapii indukcyjnej, która obejmuje antracykliny.1 Ewolucja klonów nie była źródłem wyników fałszywie ujemnych we wczesnych próbach, ponieważ zdarzenia molekularne związane z ewolucją klonalną następują później.2 Uważamy, że wiarygodne wykrycie 10 -2 do 10-3 blastów w badaniach cytologicznych jest iluzoryczne Wymagałoby to systematycznego badania ponad 103 jednojądrzastych komórek szpikowych. Co więcej, decyzja o leczeniu, która opiera się na obserwacji jednej lub dwóch blastów w próbce szpiku, byłaby o wiele bardziej podatna na błędy niż decyzja opart
[patrz też: ambrisentan, dekstrometorfan, Mimośród ]
[hasła pokrewne: objawy raka pluc, objawy sm, objawy wirusa hiv ]